El sistema de salud colombiano y la reforma.

Recientemente varios amigos han publicado artículos sobre la reforma a la salud en redes sociales. Después de leer varios de ellos me quedaron dos impresiones sobre la mayoría de los artículos: primero, el escritor no hace una investigación a fondo sobre la reforma y carece del conocimiento general para hacer un análisis objetivo y profundo del sistema de salud colombiano y la reforma planteada. Segundo, son artículos altamente sesgados por la ideología del escritor. Espero que esta entrada llene un vacío explicando cómo funciona el sistema en la actualidad y planteando algunos puntos de discusión sobre la reforma.

Desde 1993 todo colombiano tiene derecho a un plan de salud conocido como POS (Plan obligatorio de salud) o POSS (Plan obligatorio de salud subsidiado). El sistema es un mercado competitivo donde los individuos pueden elegir la entidad aseguradora (EPS o entidad promotora de salud). Las EPS se comprometen a prestar todos los servicios incluidos en el plan de salud. A cambio reciben, ex-ante, una prima ajustada por riesgo (pago por capitación) por cada afiliado.

En resumen, las EPS funcionan como cualquier aseguradora, reciben una prima anual independientemente de si hubo un "siniestro" o no. Es decir las EPS reciben una prima sin importar si las personas se enferman o no. A cambio, las EPS están obligadas a proveer todos los servicios incluidos en el POS (o POSS) si la persona se enferma. Esto esencialmente transfiere el riesgo del sistema a las EPS. La competencia en el mercado se da a través de calidad. Las EPS compiten ofreciendo exactamente el mismo plan de beneficios y al mismo precio, por lo que para tener afiliados necesitan ofrecer servicio de calidad. Recuerde que los usuarios son libres de elegir y cambiar EPS.

Las personas pueden pertenecer al régimen subsidiado o al régimen contributivo. Si Ud. tiene un trabajo formal (es decir le pagan primas, vacaciones, pensiones, etc. y le quitan algo así como el 30% de su salario en contribuciones) entonces Ud. pertenece al régimen contributivo. Si Ud. no tiene un trabajo formal y pertenece a la categoría uno o dos del SISBEN entonces Ud. pertenece al régimen subsidiado. Ojo, esto implica que hay personas que no clasifican para ninguno de los dos regímenes. El régimen contributivo es financiado por medio de un impuesto a la nómina de 12.5% (el empleador paga 8.5% y el empleado 4%, si Ud. es empleado por cuenta propia entonces Ud. paga el 12.5% dado que Ud. es el empleador y el empleado). El régimen subsidiado se financia con parte de los fondos del régimen contributivo y con gasto del gobierno central cuando hace falta. El gasto en salud en Colombia se refiere a la prima que el gobierno le paga a cada EPS por cada afiliado.

Las EPS no son quienes prestan los servicios de salud, recuerde que las EPS son compañías de seguro básicamente. Las EPS contratan a las IPS (Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud) para prestar todos los servicios que sus afiliados necesiten y que estén incluidos en el POS.

Como se podrán imaginar las EPS tienen incentivos para afiliar sólo a personas saludables y jóvenes (es decir no afiliar a personas de la tercera edad o mujeres en edad de embarazo pues, en promedio. estas personas requieren más servicios médicos). Por fortuna la ley obliga a las EPS a afiliar a toda persona que solicite afiliarse. Sin embargo, existe evidencia de aplicaciones perdidas, largos tiempos de espera para afiliarse, etc. Por eso, el Estado paga una prima diferente dependiendo de la edad, el sexo y la ubicación. Esta fórmula está lejos de ser perfecta (Aquí pueden encontrar un "working paper" de Álvaro Riascos, Eduardo Alfonso y yo, hablando de cómo mejorar dicha fórmula http://alvaroriascos.com/research/DraftReportRA.pdf) pero reduce los incentivos de las EPS a seleccionar a quienes afilian.

Por otro lado, las EPS tienen incentivos a prestar servicios baratos para ahorrarse costos y tener una utilidad mayor. Esto es bueno pues reduce los costos generales del sistema. Es malo para las IPS (esto incluye a los médicos) pues el paso a un mercado competitivo redujo sus ganancias. Es decir es bueno para la sociedad como un todo (que paga los costos del sistema de salud), pero malo para un pequeño grupo.

Finalmente, es importante hablar de los famosos recobros. Existen dos maneras en que las EPS pueden proveer servicios que no están incluidos en el POS/POSS. La primera es que un ciudadano presente una tutela, alegando que la falta de un servicio o medicamento no incluido en el POS atenta contra sus derechos. En caso de que se falle en favor del demandante entonces la EPS debe contratar a una IPS para prestar el servicio y el costo del mismo deberá ser pagado por el Estado. La segunda, es que una IPS considere que necesita un servicio o medicamento no incluido en el POS/POSS para atender apropiadamente a un usuario, entonces convoca a un Comité Técnico Científico, que está conformado por un representante de la EPS, uno de la IPS y uno de los usuarios y dicho comité decide si autoriza el procedimiento o medicamento. Al igual que con una tutela, el Estado debe reintegrar el valor de dicho servicio o medicamento a la EPS.

En este punto cabe la pena preguntarse qué problemas tiene el sistema actual. A continuación voy a listar algunos de los problemas. Esto no es una lista completa o exhaustiva. Intentaré referirme únicamente a "problemas" donde la mayoría de los expertos en el tema están de acuerdo con que en realidad existe un problema. Antes, creo que es importante tener en cuenta que Colombia tiene un sistema de salud comparable al de un país de Europa del oeste (por ejemplo en cuánto gasta el Estado en salud comparado con cuánto gastan los usuarios). Es importante pensar en esto antes de decir cosas del estilo: “es que el sistema de salud en Colombia es un desastre”.

Primero, hay que darle dientes a la superintendencia de salud. En la actualidad las EPS tienen incentivos a demorar los pagos a hospitales para realizar intermediación financiera. Si la superintendencia de salud tuviera herramientas similares a las de la superintendencia financiera, podría congelar las cuentas de las EPS que no paguen oportunamente los servicios.

Segundo, hay que mejorar el POS, por ejemplo haciendo una lista de negativos y no de positivos. En la actualidad una de las razones por las cuales existen los recobros es que el POS se va quedando obsoleto lentamente, a pesar de las actualizaciones que se le hacen, y no es capaz de mantenerse a la par con los avances médicos. El cambio a una lista de negativos, haría a las EPS sensibles a los precios de los medicamentos (pues ya no podrían recobrar) y por medio de la del libre mercado los precios de los medicamentos seguramente caerían. En la actualidad, el sistema (los usuarios y las EPS) no son sensibles a los precios de los medicamentos y esa es la principal razón por la que las farmacéuticas mantienen precios altos. Para más sobre esto los invito a leer la siguiente columna de David Bardey http://lasillavacia.com/elblogueo/blog/los-precios-de-los-medicamentos-en-colombia-por-david-bardey.

En línea con lo anterior es necesario eliminar los comités técnico científicos. No son técnicos ni científicos. El representante de la EPS y el de la IPS tienen incentivos a autorizar cualquier gasto que se les pida y los usuarios tienen incentivos a autorizar también o son indiferentes. La tutela por otro lado debe mantenerse como mecanismo esencial para proteger nuestros derechos.

Hay que mejorar la cobertura del régimen subsidiado e incentivar el empleo formal. El gobierno ya ha hecho algunos avances en este campo con reformas reciente. Lo primero es importante para alcanzar la cobertura universal del sistema y lo segundo para mejorar la sostenibilidad financiera del mismo. Recuerde que el sistema contributivo, como su nombre lo dice, se financia con contribuciones de nuestro salario, mientas que el régimen subsidiado se financia con gasto del gobierno central cuando no alcanza el porcentaje de solidaridad de las personas en el régimen contributivo. Entre más personas haya en el régimen contributivo más nos acercaremos a la sostenibilidad financiera de todo el sistema.

Como lo mencione anteriormente hay que mejorar la fórmula de capitación. Esto eliminaría los incentivos perversos que tienen las EPS para demorar afiliaciones de ciertos grupos de personas.

Es necesario mejorar la información del público general sobre el sistema y sobre las EPS. Esto le permitirá a los usuarios tomar decisiones informadas sobre que EPS elegir y esto incentivaría la competencia y la calidad entre las mismas. Si las personas se cambian a las EPS con mejor red y prestación de servicios, la libre competencia debería asegurarse de que alcancemos un sistema eficiente y de alta calidad.

Es necesario tener un plan de prevención de salud que esté alienado con los incentivos del sistema. En la actualidad las EPS tienen pocos incentivos a promover la prevención pues si gastan X plata en prevención pero el día de mañana todos sus afiliados se pasan a otra EPS, esa platica se perdió. Este problema acabó con la prevención en el país.

Por último, es importante definir qué hacer con los hospitales públicos de una vez por todas. La ley 100 de 1993 creó un sistema de aseguramiento pero no eliminó el sistema anterior donde el gasto en salud se hacía financiando hospitales públicos. Es necesario reglamentar qué hacer con dichos hospitales y no simplemente dejarlos a la deriva.

¿Qué hace la reforma? Elimina el sistema actual donde existe un mercado competitivo de seguros. El sistema es reemplazado por uno donde el gobierno asume el riesgo en el sistema y contrata a unos gestores (lo que antes eran las EPS) para que medien entre el gobierno y las IPS. Los pagos los realizara el gobierno directamente a las IPS, y no a través de las EPS. Adicionalmente, se modificará el POS para que sea una lista de negativos. En este artículo de Juan Esteban Lewin puede encontrar más detalles http://lasillavacia.com/historia/lo-que-cambia-y-lo-que-deja-la-reforma-la-salud-46029.

No quiero extenderme en la reforma. Creo que en este punto es necesario que cada persona entre y lea el artículo: https://t.co/gwAncTpQzW. Puede que sea largo y mamón, pero si no lee la reforma entonces es imposible entender qué está sucediendo. Es necesario dudar de todo lo que lee (incluido este blog) e ir a las fuentes primarias. Teniendo en cuenta lo anterior solamente voy a hablar de tres artículos de la reforma. El articulo 41 y 43 son dos de los artículos más importantes de la reforma y dicen:

"Artículo 41. Sistema de pago por desempeño. El Ministerio de Salud y Protección Social diseñará e implementará un sistema de pago por desempeño que incentive a los Gestores de Servicios de Salud y a los Prestadores de Servicios de Salud a alcanzar los mayores logros posibles en el mejoramiento del estado de salud de la población, el mejoramiento de la calidad de la atención, la satisfacción y experiencia del usuario y la adecuada utilización de sus recursos.

El Ministerio de Salud y Protección Social establecerá la metodología, el conjunto de indicadores de desempeño y el esquema de incentivos para la implementación progresiva del sistema. Estos indicadores como mínimo deberán enfocarse en el logro de metas o resultados esperados y en actividades consideradas prioritarias, obligatorias o de interés en salud pública; en el mejoramiento de la calidad de la atención, la experiencia y satisfacción del usuario; y en la adecuada gestión de los recursos.

El porcentaje de cumplimiento de estos indicadores, según los estándares que defina el Ministerio de Salud y Protección Social, afectará un porcentaje de los gastos de administración a los que puede acceder cada Gestor de Servicios de Salud. Los resultados del sistema estarán disponibles para consulta pública.

La información relativa a los indicadores y demás necesaria para lo dispuesto en el presente artículo será suministrada, entre otros, por los Gestores de Servicios de Salud. Para estos últimos, la falta de veracidad, oportunidad, suficiencia o claridad será sancionada conforme los literales b), c), d), e) y f) del artículo que trata sobre sanciones incluido en la presente ley, sin perjuicio de las acciones fiscales, disciplinarias y penales a que haya lugar."

"Artículo 43. Ajuste y redistribución de riesgo. El Ministerio de Salud y Protección Social determinará los mecanismos de ajuste y redistribución de riesgo entre los Gestores de Servicios de Salud tomando en cuenta criterios etarios, poblacionales, geográficos, epidemiológicos o de alto costo por frecuencia de eventos o patologías."

Es decir la reforma en realidad dice poco de cómo será el sistema de incentivos en el nuevo sistema. Cuando oiga a alguien decir que en el nuevo sistema los gestores tendrán incentivos a hacer X o Y, no le crea, es pura paja, la reforma no habla sobre eso.

Finalmente, el artículo 52 es el que tiene a los médicos protestando:

"Artículo 52. Hospital Universitario. El Hospital Universitario es una Institución Prestadora de Servicios de Salud orientada a la docencia y la investigación, reconocida por su capacidad de generación de conocimiento y como escenario de práctica de programas de salud, principalmente de especializaciones médicas y quirúrgicas en medicina y que cumple condiciones para ofrecer estos programas de manera autónoma o en conjunto con una Institución de Educación Superior.

Los Ministerios de Educación Nacional y Salud y Protección Social definirán los requisitos que deberán cumplir las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud para obtener el reconocimiento como Hospital Universitario.


Las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud que actualmente son Hospitales Universitarios, contarán con un plazo de cinco años, contados a partir de la reglamentación del presente artículo, para cumplir los requisitos que se definan conforme a la presente ley."

Poco quiero decir al respecto de esto. Es un tema muy controversial. Solamente lo pongo acá para tener entender el disgusto de los médicos. A modo de conclusión quiero anotar que la reforma a mí no me gusta, pues creo que el sistema actual es bueno. Creo, como puse arriba, que hay muchos lados por donde mejorar, pero eso es normal después de 20 años de experiencia con un sistema, y especialmente después de 8 años del gobierno de Álvaro Uribe donde se hizo muy poco en salud. Siento que una reforma que cambie completamente el sistema botaría 20 años de experiencia a la basura.